Как вылечить аденоидит у детей?

Аденоидит — поражение ткани глоточной миндалины воспалительного характера. С этой патологией чаще всего сталкиваются педиатры, поскольку основная возрастная категория пациентов составляет 3-15 лет. Единичные случаи фиксируются и у взрослых.

Следует отличать аденоидит от аденоидов – патологического разрастания носоглоточной миндалины. При длительном течении и несвоевременном проведении лечебных мероприятий воспаление аденоидов может привести к тяжелым осложнениям – формированию различных пороков сердца, заболеваний почек, пищеварительных структур.

Причины появления и негативные предрасполагающие факторы

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

Миндалина представляет собой непарный орган, который в комбинации с остальными – трубчатыми, язычной и небными – образует лимфатическое кольцо ротоглотки, несущее в человеческом организме защитную функцию.

Симптомы аденоидита появляются у пациента в результате наличия у него острых респираторных патологий, а также при воспалительном поражении иных отделов глотки, элементов лимфаденоидного аппарата.

Специалистами указываются следующие причины его возникновения:

  • значительное понижение иммунных барьеров;
  • нескорректированный рацион ребенка;
  • недостаточность в рационе витамина Д с клиническими симптомами рахита;
  • частые переохлаждения малыша;
  • наличие хронического ринита и иных воспалительных патологий верхних дыхательных структур.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

Из предрасполагающих факторов можно указать:

  • повышенную аллергизацию организма;
  • продолжительное пребывание в помещении с пересушенным воздухом либо в душной, запыленной комнате;
  • искусственное вскармливание ребенка;
  • склонность к диатезным проявлениям;
  • негативные экологические факторы – интенсивное промышленное загрязнение атмосферы;
  • отсутствие должного медицинского наблюдения.

Аденоидит у детей чаще выявляется после трех лет, но встречаются единичные случаи грудничкового поражения.

Классификация

На сегодняшний момент специалисты придерживаются следующей классификации заболевания.

В зависимости от длительности

  • По длительности негативных проявлений выделяют острый, подострый и хронический варианты течения заболевания.
  • Острый аденоидит – как осложнение иных вирусных либо бактериальных патологий, по длительности течения ограничивается 5-8 сутками, с периодами подъема температуры и выраженными симптомами интоксикации.
  • Подострый вариант заболевания – чаще выявляется у малышей с уже имеющейся гипертрофией аденоидов, поражению подвергаются несколько подгрупп ротоглоточного кольца: длительность течения составляет 18-21 день, помимо субфебрилитета выявляется болезненность в носоглотке, признаки общей интоксикации.
  • Хронический аденоидит – характеризуется чередованием моментов обострения симптоматики и ее стихания, присоединением иных воспалительных патологий, к примеру, отитов, синуситов, этмоидитов, ларингитов, трахеитов.

Клинико-морфологические разновидности

По клинико-морфологическим разновидностям поражения носоглоточной миндалины принято выделять следующие формы воспаления аденоидов:

  1. катаральный аденоидит – проявляется интенсивной гиперемией и болезненностью органа;
  2. экссудативно-серозный аденоидит – помимо гиперемии при задней риноскопии выявляется отечность и наличие экссудативно-серозного заполнения складок носоглоточной миндалины;
  3. гнойный аденоидит – в обязательном порядке присутствует гнойные налеты и пробки в складках миндалины, с одновременно выраженными симптомами интоксикации, подъемом температуры свыше 38.5 градусов.

В зависимости от состояния пациента

По тяжести клинических проявлений аденоидит подразделяется:

  • поверхностный;
  • субкомпенсированный;
  • компенсированный;
  • декомпенсированный.

Вышеуказанная классификация позволяет специалисту оценить симптомы аденоидита, провести адекватную дифференциальную диагностику.

Симптоматика острого варианта поражения

Определить наличие острой формы аденоидита помогают характерные жалобы, предъявляемые пациентов во время консультации специалисту:

  • патологические выделения из носовых ходов – слизистого или гнойного характера;
  • выраженная затрудненность дыхания через нос – может присутствовать даже вне явлений насморка;
  • появление гнусавости в голосе – рот у пациента открыт почти круглые сутки, носовые складки сглажены, может наблюдаться характерное «аденоидное лицо»;
  • болезненность в глубоких районах носа – выраженность ее весьма различается: от едва заметного царапания, до изматывающих, мешающих спать и трудится болевых импульсов, переходящих в головную боль без отчетливо выраженной локализации;
  • боль в районе носоглотки значительно усиливается при глотании пищи;
  • наличие приступообразной кашлевой деятельностью, чаще в часы ночного отдыха, объясняющееся скопление негативного секрета на задней поверхности глотки;
  • нарушение параметров сна – он становится поверхностным и прерывистым, сопровождающимся элементами храпа;
  • колебания параметров температуры – при остром варианте характерны подъемы свыше 39.5-40 градусов, в комбинации с симптомами интоксикации: значительной слабостью, болями в голове, понижением аппетита, вплоть до анорексии;
  • существенное увеличение размеров подчелюстных, а также шейных лимфоузлов, выявляемое при физикальном обследовании пациента;
  • при распространении воспалительных явлений на трубные миндалины, будут наблюдаться болезненность в районе ушей и понижение параметров слуха.

Своевременное обращение за консультацией к специалисту и проведение лечебных мероприятий позволяет купировать вышеописанные симптомы в сжатые временные сроки.

Симптоматика хронического варианта патологии

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

В результате несвоевременного обращения за назначением лечебных процедур, либо при позднем их начале в силу различных причин, острый вариант заболевания перетекает в хроническую форму, проявляющуюся следующими симптомами:

  • значительное разрастание ткани носоглоточной миндалины, мешающей полноценно осуществлять носовое дыхание;
  • изменение поведения – у ребенка появляется нехарактерная ранее повышенная утомляемость, вялость, безучастность, апатия, понижается успеваемость, малыш начинает отставать в интеллектуальном, а затем и в физическом развитии;
  • нарушение качества ночного отдыха – он становится поверхностным, прерывистым, малышу часто снятся кошмары, формируется храп;
  • ребенок начинает часто жаловаться на боль в голове неопределенной локализации;
  • в часы ночного отдыха наблюдается приступообразный кашель, без патологического отделяемого, может быть поперхивание;
  • страдает аппетит – малыш отказывается от приема пищи, понижается вес;
  • нередко выявляется хронический вариант евстахиита, с дальнейшим прогрессирующим расстройством слуха;
  • при затяжном тяжелом течении заболевания у малыша формируется дефект развития грудной детской клетки – «куриная грудь».

Чтобы не допустить перехода острого варианта патологии в ее хроническое течение, рекомендуется внимательно отслеживать жалобы ребенка, своевременно проводить консультации специалиста.

Градация негативных изменений по степеням

При проведении физикального обследования пациента специалистом будет оценена степень выраженности разрастания ткани миндалины. Принято выделять 4 степени аденоидита.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

При первой степени значительно гипертрофированный орган закрывает до 1/3 сошника или общей протяженности носовых ходов.

Отличительная особенность второй степени — миндалина визуально перекрывает до половины перегородки носа. Про третью степень говорят в том случае, если сошник прикрыт миндалиной на 2/3 его общей протяженности.

При четвертой степени аденоидита невозможно осуществление полноценного носового дыхания из-за практически полного перекрытия носовых ходов разросшейся миндалиной.

Помимо визуальной оценки, специалист может прибегнуть к пальцевому обследованию носоглотки для выявления степени выраженности воспаления аденоидов.

Последствия

Из последствий несвоевременного проведения лечебных мероприятий при появлении аденоидита и значительного разрастания ткани носоглоточной миндалины, специалистами указываются:

  • аденоиды становятся препятствием для полноценного носового дыхания, провоцируя застойные проявления в тканях полости носа и придаточных раковин;
  • рецидивирующий ринит становится причиной формирования различных отитов;
  • ежедневное только ротовое дыхание приведет к значительному нарушению роста скелетных структур лица у малышей;
  • постоянное проглатывание выделений из носа приводит к формированию патологий ЖКТ;
  • ротовое дыхание также может стать первопричиной неправильного формирования у детей грудной клетки – «куриная» грудь;
  • часто рецидивируют синуситы, ангины, гаймориты, отиты, бронхиты;
  • недостаточное поступление кислорода к тканям мозга из-за затрудненности носового дыхания приводит к ослаблению памяти, рассеянности, отставанию в интеллектуальном и физическом развитии.

К рефлекторным осложнениям можно отнести ночной энурез, ларингоспазмы, обострение астмы – после излечения аденоидов симптоматика значительно ослабевает либо полностью исчезает.

Тактика лечения

Лечение аденоидита у детей преследует основную цель – устранить патологический очаг в паренхиме миндалины и предотвратить рецидирование патологии.

Лечебные мероприятия должны проводиться уже с первых же симптомов патологии или даже только при подозрении развития воспаления аденоидов: для недопущения перехода острого варианта течения в его хронический вариант.

Консервативное лечение

Лечебная тактика при выявлении 1-2 степени аденоидита ограничивается консервативной терапией:

  • климатотерапия – пребывание малыша в благотворных условиях санаториев и профилакториев, к примеру, Крыма, Черноморского района Кавказа;
  • краткий курс современных антигистаминных препаратов;
  • антипиретики при подъеме температуры;
  • по строго индивидуальным показаниям – антибиотикотерапия;
  • локальное воздействие – сосудосуживающие капли коротким курсом, лечебные ингаляции, санация, физиотерапия (электрофорез, диаметрия, кварц);
  • витаминотерапия;
  • коррекция рациона – полноценное высоко витаминизированные питание детей;
  • обязательное укрепление иммунитета – закаливание, температурно-контрастные ванночки для ног, прогулки на свежем воздухе, коррекция труда и отдыха, полноценный ночной отдых.

Хирургическое лечение

В случае выявления гипертрофии ткани носоглоточной миндалины свыше 2-3 степени в индивидуальном порядке специалистами принимается решении об оперативном вмешательстве – механическом удалении увеличенной миндалины.

Операция может проводиться двумя методами: традиционным и эндоскопическим. Последний предпочтительнее и чаще используется, поскольку раневая зона минимальна, риск осложнений крайне мал, возможно применение местной анестезии, продолжительность не превышает 1 часа.

После аденоидэктомии на протяжении 4-5 суток может слегка повышаться температура, наблюдаться умеренная отечность тканей и заложенность носового дыхания.

Профилактика

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

  1. Предупредить развитие гипертрофии аденоидов и их воспаления гораздо проще, чем потом заниматься их лечением.
  2. Необходимо понимать что разрастание аденоидной ткани чаще всего происходит вследствие частых острых респираторных вирусных инфекций.
  3. Поэтому необходимо сделать все, чтобы ребенок реже болел, меньше сталкивался с возбудителями вирусных инфекций, и чтобы его иммунитет, то есть защитные силы организма, был крепким.
  4. Профилактические мероприятия направлены на недопущение рецидива заболевания, перехода его острой формы в хроническую:
  • своевременное обращение к специалисту и проведение всех рекомендуемых им лечебных мероприятий;
  • тщательная гигиена носовой полости;
  • при низких защитных барьерах – полноценное закаливание организма;
  • избавление от негативных индивидуальных привычек;
  • своевременный прием современных витаминных комплексов;
  • сбалансированное, витаминизированное, разнообразное питание;
  • отсутствие контактов с заболевшими ОРЗ, гриппом, ангиной;
  • избегать частых физических и психоэмоциональных перегрузок;
  • обеспечение качественного ночного отдыха.

Очень эффективным мероприятием для укрепления иммунитета является ежегодное оздоровление ребенка на море. Правильная комбинация воздуха, солнца и воды благоприятно скажется на здоровье вашего малыша, он станет гораздо реже болеть. Очень многие дети вообще забывают после этого про аденоиды и все сопутствующие им проблемы. Но и здесь не все так просто. Чтобы отдых на море действительно принес ожидаемый результат, необходимо придерживаться определенных правил, о которых я расскажу в отдельной статье.

Вы можете посмотреть запись известной телепередачи «Школа доктора Комаровского», посвященную наболевшей для многих родителей теме аденоидов.

Аденоидит вполне поддается лечению, даже при разрастании носоглоточной миндалины свыше 2 степени. Специалисты подчеркивают важность своевременного обращения и тщательного соблюдения выданных ими рекомендаций. Народные рецепты вполне могут дополнять основные лечебные мероприятия, но не должны подменять их. Основной упор современного лечения аденоидита делается на его профилактику.

Источник: http://adenoidov.ru/simptomy/adenoidit.html

Степени аденоидов у ребенка

Аденоиды — это заболевание, при котором происходит патологическое разрастание ткани носоглоточной миндалины. В норме она немного возвышается над слизистой тканью глотки, а при патологии сильно увеличивается и перекрывает носоглотку, что приводит к нарушению циркуляции воздуха.

Читайте также:  Как избавиться от горечи в горле?

При воспалении в носоглотке миндалина увеличивается, а когда наступает выздоровление, она возвращается к прежним размерам. Если воспаление в носоглотке возникают часто, то это может нарушить физиологические процессы в миндалине и вызвать разрастание.

Гипертрофированная миндалина не может справиться со своей функцией и сама становится очагом инфекции, поэтому ребенок еще чаще переносит вирусные и бактериальные инфекции. Глоточные миндалины большие у маленьких детей. Примерно с 12 лет они начинают уменьшаться и атрофируются.

Почему происходит увеличение лимфоидной ткани в носоглотке

Факторы, провоцирующие разрастание глоточных миндалин, рассмотрены подробнее.

Инфекции матери при вынашивании

Если в период беременности женщина перенесла инфекционное заболевание или принимала медикаменты, способные нарушить естественное формирование плода, то у ребенка может появиться предрасположенность к аденоидам, точнее, к патологии развития лимфоидной ткани. А простудные заболевания или другие негативные факторы становятся катализатором для развития патологии.

Инфекционные заболевания носоглотки

Речь идет об ОРЗ, фарингите, тонзиллите, ларингите. Аденоиды могут развиваться на фоне невылеченных или хронических инфекций верхних дыхательных путей. При проникновении патогена лимфоидная ткань реагирует на него, увеличивая синтез лимфоцитов и иммунных клеток, для чего требуется повышенное кровоснабжение.

При воспалительных процессах в миндалине может нарушаться циркуляция крови и структура ткани. Это приводит к тому, что происходит застой крови и лимфы и иммунный орган не способен выполнять свою функцию. Когда воспаление переходит на лимфатическую ткань, развивается аденоидит (гнойное воспаление), при котором происходит увеличение объема и массы миндалины.

Лимфатический диатез

Это состояние, при котором у детей увеличивается лимфоидная ткань и не соответствует норме развитие надпочечников, желез, сердца. При данной патологии гипертрофированна не только ткань носоглоточной миндалины, но и всего глоточного кольца, растут фолликулы языка и глотки.

На аденоиды могут указывать следующие признаки. Первое — ребенку тяжело дышать носом. Разрастается ткань между носовой полостью и глоткой, поэтому гипертрофированные миндалины перекрывают просвет носоглотки и не позволяют воздуху свободно циркулировать.

Ребенок все чаще старается дышать ртом, при этом воздух, поступающий в нижние дыхательные пути, не прогревается и не обеззараживается. Кроме того, это может вызывать недостаток кислорода в головном мозге и анемию. Дети становятся вялыми, им сложно концентрироваться, быстро утомляются, могут возникать головные боли, а после сна не чувствуют себя отдохнувшими.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения
Могут диагностироваться аденоиды 1 степени у годовалого ребенка и детей старшего возраста

Происходит изменение голоса. Ребенок говорит как будто у него насморк (гнусаво, тихо). Изменяется голос, потому что аденоиды не позволяют воздуху поступать в носовые пазухи, которые служат резонаторами и участвуют в формировании звуков.

Изменяется острота слуха. Гипертрофированная ткань закрывает собой глоточное отверстие евстахиевой трубы. Поэтому давление в барабанной полости не выравнивается, и звуки плохо улавливаются. Возникает рецидивирующий отит. Воспаленная миндалина не способна противостоять патогеном и сама становится очагом инфекции.

Бактерии без труда распространяются до среднего уха, отсюда и частые отиты.

Ребенок может храпеть. В положении лежа на спине, разросшаяся ткань перекрывает просвет носоглотки, ограничивая тем самым носовое дыхание, поэтому малыш храпит.

Степени аденоидных разращений

Родители смогут примерно понять тяжесть заболевания по следующему признакам:

  • если аденоиды 1 степени, то у ребенка нет проблем с носовым дыханием в период бодрствования. Тяжело дышать носом крохе только ночью. Когда он находится в горизонтальном положении, расположение аденоидов изменяются, и они закрывают большую часть просвета носоглотки. Это мешает ребенку дышать носом и появляется храп;
  • аденоиды 2 степени у ребенка ограничивают дыхание ртом днем и ночью. Аденоиды закрывают просвет верхних дыхательных путей более чем на треть. В результате может возникнуть недостаток кислорода в клетках и тканях организма. Ребенок испытывает головные боли, быстро утомляется. Уже на второй стадии разрастания аденоиды могут провоцировать снижение слуха и изменение голоса;
  • если аденоиды 3 степени, то увеличенная носоглоточная миндалина закрывает собой просвет в носоглотку, что делает невозможным поступление воздуха через ноздри. Отсюда и регулярные острые распираторные заболевания и хронический ринит, и изменение голоса и слуха.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения
Существует три степени патологического состояния

Иногда можно услышать про четвертую степень аденоидных разращений. В этом случае можно предположить, что врач пытается тем самым сказать, что операция по удалению должна была проводиться еще вчера. Если же он записывает диагноз «разросшиеся аденоиды до 4 степени», то он просто неграмотен. И уж тем более не верьте, если говорят о 5 степени, поскольку ее не существует.

Как правило, заболевание проявляется в возрасте 3–7 лет. Причем могут вырасти аденоиды до 3 степени у маленького ребенка очень быстро.

Установить степень вегетации аденоидов должен врач отоларинголог, используя специальные инструменты и дополнительные исследования. Диагностика проводится, когда ребенок соматически здоров, поскольку симптомы простудного заболевания схожи с аденоидитом.

Чтобы установить степень аденоидных вегетаций ЛОР использует следующие методы:

  • задняя риноскопия. Врач осматривает миндалину специальным зеркалом, которое вводится через рот;
  • пальцевое исследование. Данное исследование проводится, если ребенок не позволяет посмотреть зеркалом. Врач становится сзади маленького пациента, фиксирует голову и просовывает палец в рот к носоглотке. Наощупь оценивается степень разрастания лимфоидной ткани и ее структура. Если аденоиды мягкие, то это признак воспаления, если же плотные, то это говорит о гипертрофии;
  • рентгенография носоглотки. Данное исследование дает объективную картину, поскольку увеличенные глоточные миндалины видны на снимке в боковой проекции. Рентген также покажет, есть ли гипертрофия небных миндалин (причина хронического тонзиллита). Но он не позволит установить причину, а, кроме того, если на миндалине есть слизь, то она не отличается от ткани, а это может привести к неправильной постановке степени аденоидов у детей;
  • компьютерная томография. Дает точное изображение воспаленных тканей. Исследование назначается, когда есть признаки других патологии носоглотки;
  • эндоскопическая риноскопия. Это один из самых надежных, безопасных и быстрых методов исследования полости носа и носоглотки. Для обследования в каждую ноздрю вводится мягкий эндоскоп (трубка с видеокамерой). Диагностика позволяет оценить степень увеличения ткани, состояние слизистой, распространение воспаления;
  • эндоскопическая эпифарингоскопия. Эндоскоп вводится через рот. Степень разрастания миндалины устанавливается потому, насколько лимфоидная ткань закрывает сошник (кость, находящуюся внутри носовой полости и разделяющую ее пополам). При аденоидах первой степени патологически разросшаяся ткань прикрывает незначительную верхнюю часть сошника, а при 3 степени закрывает полностью.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения
Исследование эндоскопом занимает около двух минут

Как лечить заболевание

Узнать степень разрастания ткани необходимо для определения дальнейшей тактики лечения. Важно понять и причину увеличения лимфоидной ткани. Даже если аденоиды достигли размеров третьей степени их не всегда нужно удалять, главная задача это восстановить носовое дыхание.

Если увеличенные аденоиды – это результат воспаления, то вылечить их можно консервативными методами.

Воспаленные аденоиды мягкие, гладкие, покрытые слизью и гноем, а цвет их ярко-красный или синюшный. А если они гипертрофированы (твердые, розовые, «чистые»), то уже аденоиды 2 степени у ребенка придется удалять хирургическим путем.

Если игнорировать патологию, то ротовое дыхание может привести к развитию необратимых деформаций лицевого скелета: неправильный прикус, искривление носовой перегородки, удлинению верхней челюсти, отвисшая нижняя челюсть.

Консервативная терапия

Лечение медикаментами показано при аденоидах 1 и 2 степени, а также если невозможно хирургическое вмешательство. При терапии могут назначаться следующие медикаменты и процедуры.

Антибактериальные препараты

Их использование целесообразно, если в верхних дыхательных путях развивается бактериальная инфекция. Перед тем как их выписать, проводится анализ на наличие бактерий и на их чувствительность к антибиотикам.

Сосудосуживающие капли

Это симптоматическое лечение, поскольку не влияет на причину патологии. Они снимают заложенность носа, облегчая дыхание во время приема пищи или сна, что особенно важно для грудных деток. Однако капли долго использовать нельзя (их назначают трехдневными курсами), поскольку они вызывают привыкание.

Они призваны мобилизовать иммунные силы организма и противостоять развитию воспалительного процесса. Данное средство должен назначать иммунолог.

Промывание носа

Рекомендуется промывать нос физиологическим или солевым раствором, поскольку они эффективны в борьбе с патогенами, не вызывают привыкания и не имеют побочных действий и противопоказаний. Эта процедура оказывает временный эффект. Она уничтожает патогенную микрофлору и освобождает носовые ходы от скопившейся слизи.

Для процедуры можно использовать травяные настои или раствор антисептика. Если аденоиды у ребенка сильно увеличены, то проводить ее нужно соблюдая осторожность, поскольку жидкость может просочиться в евстахиеву трубу и вызвать нарушение слуха или отит.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения
Эффективный этап проводимой терапии

Для терапии аденоидов могут быть применены следующие процедуры:

  • лазерное лечение. Лазер воздействует на сосуды, увеличивая их кровоснабжение и снимая отек. Как только отек сходит, аденоиды уменьшаются. Процедура эффективна только в том случае, если с аденоидов удалены гной и слизь, и если лазер попадает непосредственно на миндалину (неэффективно светить через переносицу);
  • озонотерапия. Озон уничтожает патогенную микрофлору, способствует восстановлению иммунитета и ускоряет процесс регенерации ткани;
  • ультрафиолетовое облучение. При физиопроцедуре в нос вводится оборудование, которое с помощью ультрафиолета убивает бактериальную микрофлору;
  • УВЧ на область носа. Процедура нужна чтоб уменьшить воспалительный процесс. Эффективно при острой форме аденоидита, тонзиллита, фарингита;
  • электрофорез. Лекарства вводится при помощи тока сразу в ткани миндалины. Применяются антисептические, противовоспалительные, противоаллергические препараты.

Хирургическое удаление аденоидов

Аденоиды удаляются хирургическим путем, если они достигли 2 или 3 стадии разрастания, а консервативное лечение не дает результата. Операция противопоказана при болезнях крови и в период обострения воспалительного процесса в носоглотке.

Операция делается в поликлинике под местным обезболиванием или без него, а маленьким детям под общим наркозом в больнице. Сначала врач очищает аденоиды от слизи и гноя при помощи промывания. Затем слизистая носоглотки обрабатывается анестезирующим спреем, носовые ходы закрываются ватными тампонами.

Удаляется миндалина специальным инструментом (ножом Бекмена), который вводится через рот. Отрезаются аденоиды одним движением. После местного обезболивания пациент идет домой, ему рекомендуется постельный режим на сутки.

Читайте также:  Показания к промыванию миндалин

После общей анестезии за пациентом наблюдают 1–3 дня в стационаре.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения
Операция по удалению аденоидов длится около четверти часа

Важно чтобы во время операции не была травмирована слизистая носоглотки, а миндалина была удалена полностью, иначе аденоиды появятся снова. Удаление аденоидов может проводиться под контролем эндоскопа. Оборудование вводится через рот пациента, с помощью видеокамеры врач может увидеть миндалину и проследить, чтоб после удаления не осталось аденоидных вегетаций.

Этот способ более трудоемкий и дорогостоящий, но и более эффективный. Операция проводится под общей анестезией в стационаре. Лазером можно провести аденоидэктомию (он используется как скальпель), внутритканевую деструкцию (разрушение патологичной ткани изнутри) или вапоризацию (лазер уменьшает вегетации без удаления).

Установить есть ли у ребенка аденоидные вегетации может только специалист. Не всегда носовое дыхание блокирует разросшаяся миндалина. Причиной может стать аллергический или вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки, опухоль.

Поэтому обязательно нужно посетить врача и провести объективное исследование. Чем лучше лечить аденоиды определит врач, основываясь на степени развития заболевания и состоянии здоровья ребенка.

Источник: https://superlor.ru/diagnostika/stepeni-adenoidov-rebenka

Аденоидит

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

Аденоидит – это острое или хроническое воспаление глоточной миндалины лимфоглоточного кольца. К основным симптомам относятся чувство дискомфорта внутри носа, ночной храп, отсутствие носового дыхания, слизистые или гнойные выделения, закрытая гнусавость, сухой приступообразный кашель, синдром интоксикации, нарушения сна. Диагностика базируется на данных опроса больного, мезофарингоскопии, задней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии области носоглотки. В лечении аденоидита используются местные и системные медикаментозные средства, физиотерапия, реже проводится аденоидэктомия.

Аденоидит (ретроназальная ангина, или эпифарингит) – наиболее распространенное заболевание в детской отоларингологии. Чаще всего оно наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста – от 3 до 9 лет. У взрослых встречается редко, что связано с возрастной инволюцией лимфоидной ткани носоглоточной миндалины.

Согласно статистическим данным, эта патология возникает у 5-28% представителей общей детской популяции и у 70% часто болеющих детей и подростков. Показатель первичной заболеваемости хроническим аденоидитом составляет 1,8-2,7 на 1 000 детей.

Патология одинаково распространена среди представителей мужского и женского пола, в 35-45% случаев сопровождается рецидивирующими или хроническими заболеваниями бронхолегочной системы.

Аденоидит: причины, формы и степени, симптомы, тактика лечения

Ретроназальная ангина – полиэтиологическое заболевание. Воспаление аденоидов провоцируют вирусы или патогенные бактерии. Группа вирусов включает аденовирусы и герпес-вирусы, в том числе вирус герпеса 4 типа – Эпштейна-Барр.

В бактериальных ассоциациях решающее значение имеет дефицит постоянной (индигенной) флоры глотки и увеличение количества транзиторной микрофлоры родов Moraxella (M.catarrhalis), Bacillus, Micrococcus, Pseudomonas, энтеробактерий (K.pneumoniae, K.oxytoca, E.coli), стафилококков (S.aureus), стрептококков (Str. pneumoniae, Str.pyogenes). Способствовать развитию аденоидита также могут следующие факторы:

  • Частые ОРВИ. Постоянная высокая антигенная нагрузка вследствие контакта с большим количеством вирусов в сочетании с незрелостью иммунной системы детей приводит к нарушению нормальных иммунологических процессов в глоточной миндалине, формированию аденоидита.
  • Сопутствующие заболевания. Включают рецидивирующие или хронические болезни верхних дыхательных путей, являющиеся очагами инфекции – риниты, назофарингиты, тубоотиты, синуситы, тонзиллиты, стоматиты. Отдельно выделяют ГЭРБ, при которой соляная кислота поддерживает хроническое воспаление аденоидов.
  • Иммунопатологические состояния. В список входят сахарный диабет, гипотиреоз, ВИЧ-инфекция, генетически обусловленные иммунодефициты, аллергические патологии. У детей младшего возраста имеет значение отсутствие грудного вскармливания, недостаточность витамина D и развивающийся на этом фоне рахит.
  • Врожденные особенности. Включают наследственную склонность к разрастанию аденоидных вегетаций и их воспалению, аномалии конституции по типу экссудативно-катарального диатеза. Важную роль играют пороки развития, нарушающие носовое дыхание – искривление носовой перегородки, деформации носовых раковин и др.
  • Внешнее воздействие. Имеет значение экологическая обстановка: чрезмерно сухой или загрязненный производственными выбросами воздух, усиленный радиационный фон. К способствующим факторам относят переохлаждение, паровые ожоги носоглотки, вдыхание паров химикатов и летучих ядов.

В основе патогенеза аденоидита лежит повреждение реснитчатого эпителия, находящегося на поверхности глоточной миндалины, спровоцированное физическими, термическими, химическими или биологическими факторами.

На этой почве формируются так называемые участки «облысения», уязвимые к проникновению патогенных бактерий и вирусов, развивается компенсаторная гиперплазия лимфоидной ткани. При чрезмерной антигенной нагрузке нарушаются процессы регенерации в миндалине, усиливается альтерация ее клеток.

В результате возникают атрофированные и реактивные фолликулы, что в комбинации с угнетением фагоцитоза, дефицитом индигенной микрофлоры и незрелостью иммунной системы ребенка приводит к развитию воспаления.

В зависимости от продолжительности течения, выраженности симптомов и клинико-морфологических характеристик аденоидита различают несколько классификаций воспаления носоглоточной миндалины. Такое деление болезни на формы обусловлено необходимостью использования различных терапевтических схем при разных ситуациях. На основе длительности течения выделяют следующие варианты аденоидита:

  • Острый. К нему относятся эпизоды воспаления аденоидов длительностью до 2 недель и повторяющиеся не более 3-х раз за год. Средняя продолжительность – от 5 до 10 дней. Чаще всего патология развивается остро, на фоне ОРЗ или детских капельных инфекций.
  • Подострый. Как правило, является следствием нелеченного острого процесса. Характерен для детей с гипертрофированной глоточной миндалиной. Средняя длительность заболевания не превышает 20-25 дней. Остаточные явления в виде субфебрилитета могут наблюдаться до 30 суток.
  • Хронический. Сюда входят аденоидиты, клинические симптомы которых сохраняются более 1 месяца или повторяются более 4-х раз в году. В роли возбудителей выступает сочетание бактериальной и вирусной инфекции. Встречаются как первично хронические эпифарингиты, так и последствия неадекватной терапии подострой формы.

Хронический аденоидит может проявляться различными морфологическими изменениями в паренхиме миндалины. К его основным формам относятся:

  • Отечно-катаральная. Обострение заболевания сопровождается активацией воспалительных реакций в миндалине, ее выраженной отечностью. В клинической картине преобладают катаральные симптомы.
  • Серозно-экссудативная. Характеризуется скоплением большого количества патогенных микроорганизмов и гнойных масс в углублениях паренхимы. Как результат, миндалина становится отечной и гипертрофируется.
  • Слизисто-гнойная. Воспалительный процесс сопровождается беспрерывным выделением большого объема слизи с примесью гнойного экссудата. Параллельно аденоидная ткань прогрессивно увеличивается в размерах.

На основе общего состояния пациента и выраженности имеющихся клинических симптомов принято выделять 3 степени тяжести аденоидита:

  • Компенсированную. Часто является физиологическим ответом на инфекционные агенты. Ухудшение общего состояния маловыраженное или полностью отсутствует. Эпизодически возникает нарушение носового дыхание, ночной храп.
  • Субкомпенсированную. Клинические проявления постепенно нарастают, возникает системная интоксикация, отвечающая острому эпифарингиту. При отсутствии должного лечения болезнь переходит в состояние декомпенсации.
  • Декомпенсированную. В этом случае глоточная миндалина утрачивает свои функции, превращаясь в очаг хронической инфекции. Местный иммунитет при этом полностью отсутствует. Клинически это сопровождается ярко выраженной симптоматикой.

Заболевание не имеет патогномоничных симптомов или жалоб. Первичными проявлениями выступают ощущения щекотания, царапания в глубоких отделах носа, шумное дыхание во время сна.

Еще один из ранних признаков – ночной храп, вследствие которого сон ребенка становится беспокойным, поверхностным. Через некоторое время присоединяются ухудшение носового дыхания в дневное время суток, слизистые выделение из носа.

У большинства больных возникает сухой или малопродуктивный кашель приступообразного характера, обостряющийся ночью и под утро.

В дальнейшем развивается интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,5-39°С, диффузная головная боль, общая слабость, сонливость, ухудшение или потеря аппетита. Ранее возникшие парестезии постепенно трансформируются в тупые давящие боли без четкой локализации, которые усиливаются при глотании.

Объем слизистых выделений из носа увеличивается, в них возникает гнойная примесь. Нарушается дренажная функция слуховых труб, что приводит к появлению боли в ушах, кондуктивной тугоухости. Носовое дыхание становится невозможным, а больной вынужден дышать через рот, вследствие чего последний постоянно приоткрыт.

Одновременно за счет обтурации хоан возникает изменение голоса по типу закрытой гнусавости.

При длительном запущенном течении вследствие хронической гипоксии развиваются неврологические нарушения – ребенок становится вялым, апатичным, ухудшается его способность концентрировать внимание на чем-либо, память, успеваемость в школе.

Возникает искажение лицевого черепа по типу «аденоидного лица»: твердое небо делается узким и высоким, усиливается выработка слюны, впоследствии стекающей из уголка рта.

Также деформируется верхняя челюсть – верхние резцы выпячиваются вперед, из-за чего сглаживаются носогубные складки, искажается прикус.

Осложнения аденоидита связаны с распространением патогенной микрофлоры с гнойными массами в носовую полость, вниз по трахеобронхиальному дереву. Это становится причиной развития хронических риносинуситов, фарингитов, ларингитов, трехеобронхитов, пневмоний. В возрасте до 5 лет имеется риск формирования заглоточного абсцесса.

Длительная ринорея провоцирует экзему преддверия носа и другие дерматологические поражения этой области. Сопутствующее воспаление трубных миндалин с закупоркой глоточных отверстий слуховых труб приводит к евстахиитам, гнойным средним отитам и тяжелым нарушениям слуха в будущем.

Длительное кислородное голодание головного мозга проявляется задержкой психического развития ребенка, стойкими неврологическими расстройствами.

Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, жалоб ребенка и родителей, результатов физикальных и инструментальных методов исследования. Лабораторные тесты играют роль вспомогательных методов, позволяющих уточнить этиологию заболевания и определиться с терапевтической тактикой. Полноценная диагностическая программа состоит из:

  • Физикального обследования. При общем осмотре отоларинголог обращается внимание на голос и речь пациента, характер носового дыхания. При этом выявляются гнусавость закрытого типа, затруднение или полное отсутствие дыхания через нос. При пальпации лимфатических узлов определяются умеренно увеличенные, безболезненные поднижнечелюстные, затылочные, передние и задние шейные группы.
  • Мезофарингоскопии. При осмотре зева визуализируется большое количество светло-желтого или желто-зеленого отделяемого, стекающего по гиперемированной задней стенке глотки. Также присутствует покраснение небных дужек, увеличение лимфоидных фолликулов или латеральных глоточных валиков.
  • Задней риноскопии. Она дает возможность выявить увеличенную, гиперемированную, отечную носоглоточную миндалину, покрытую фибринозным налетом. Видимые лакуны заполняются гнойными или слизистыми экссудативными массами.
  • Лабораторных анализов. При вирусном аденоидите в ОАК отображается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, увеличение количества лимфоцитов и СОЭ. Присоединение бактериальной флоры сопровождается лейкоцитозом, смещением формулы в сторону палочкоядерных и юных нейтрофилов. Дополнительно проводится микробиологическое исследование носовых выделений.
  • Лучевых методов диагностики. Используется рентгенография носоглотки в прямой и боковой проекциях. Она позволяет выявить гипертрофию лимфоидной ткани глоточной миндалины, перекрывающей отверстия хоан. На поздних стадиях рентгенограмма отображает деформацию твердого неба, верхней челюсти. Для дифференциации с опухолями используется КТ лицевого скелета с контрастным усилением.

Цель лечения – ликвидация очага инфекции, предотвращение хронизации патологического процесса, его распространения в прилегающие анатомические структуры.

Для этого назначаются топические и системные фармакологические средства, физиотерапевтические процедуры.

Читайте также:  Что делать, если застряла кость в горле?

В тяжелых случаях, при сопутствующем выраженном разрастании аденоидных вегетаций или развитии осложнений, показано оперативное лечение. Таким образом, при аденоидите проводится:

  • Медикаментозная терапия. Представлена антибактериальными или противовирусными препаратами, гипосенсибилизирующими средствами, дезинтоксикационными мероприятиями, иммуномодуляторами, витаминными комплексами. В качестве местной терапии назначаются сосудосуживающие капли, топические кортикостероиды, дезинфектанты в виде спреев, ингаляции антисептиков.
  • Аденоидэктомия. Хирургическое лечение заключается в иссечении гипертрофированной лимфоидной ткани, перекрывающей просвет носовых ходов и препятствующей нормальному носовому дыханию. Операция может проводиться классическим способом при помощи скальпеля или с помощью эндоскопической техники.
  • Физиотерапия. Широко используются: тубусный кварц, облучение носовой полости и задней стенки глотки гелий-неоновым лазером, электрофорез медикаментозных препаратов на региональные лимфоузлы, дыхательная гимнастика. Эффективно санаторно-курортное лечение, в курс которого входит криокислородная и озоноультразвуковая терапия, грязевые процедуры.

При полноценном, правильно подобранном лечении прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Риск развития опасных осложнений в таких ситуациях крайне низок – не более 0,3-1%. Специфических профилактических мероприятий для данной патологии не разработано.

К неспецифической профилактике острого или обострений хронического аденоидита относятся ранняя диагностика и лечение разрастаний аденоидных вегетаций, инфекционных заболеваний и аномалий развития носовой полости, укрепление общих защитных сил организма, избегание переохлаждений, термических и химических ожогов носоглотки, полноценное и сбалансированное питание, занятия активными видами спорта, регулярные контрольные осмотры отоларинголога.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/adenoiditis

Аденоидит

Аденоидит представляет собой воспаление, возникающее в области глоточной миндалины.

Процесс воспаления носит инфекционно-аллергический характер, при этом аденоидит, симптомы которого по своему течению происходит по аналогии с воспалительным процессом, происходящим при ангине, при длительном течении и недолеченности может спровоцировать возникновение и последующее развитие пороков сердца, заболеваний почек, органов пищеварения и иных патологий.

Общее описание

Преимущественно аденоидит возникает у детей при гипертрофированности глоточной миндалины, однако у взрослых также возможным является развитие острой ретроназальной ангины. Диагностирование заболевания производится посредством обследования, проводимого отоларингологом.

Причины аденоидита

Для развития аденоидита достаточным является воздействие такого ряда факторов как:

  • Искусственное вскармливание;
  • Однообразное и в преимущественной степени углеводистое питание;
  • Рахит (при дефиците в организме витамина D);
  • Диатезы (в основном экссудативного типа);
  • Переохлаждения;
  • Аллергии;
  • Экологическое воздействие (к примеру, длительное пребывание в месте с загрязненным и сухим воздухом и т.д.).

Острая форма аденоидита развивается среди детей, относящихся к категории младшего возраста, что происходит в частности по причине активизации в носоглотке микробной флоры при воздействии такого фактора как переохлаждение. Также ее развитию может послужить какое-либо инфекционное заболевание, в котором аденоидит будет выступать в качестве осложнения.

Формы аденоидита

Как и в основной массе существующих заболеваний, распространенными формами аденоидита выступают острая форма и форма хроническая.

Острая форма выражается в виде ретроназальной ангины, хроническая же располагает широчайшим разнообразием клинико-морфологических проявлений.

Последние, прежде всего, определяются конкретной преобладающей воспалительной реакцией у больного, а также иммунологической реактивностью и степенью ее аллергизации.

Острый аденоидит: симптомы

В качестве этиологических факторов, то есть факторов, провоцирующих развитие данной болезни, выделяют острые респираторные заболевания и стрептококковые заболевания. По аналогии с острым воспалением небных миндалин, однако в более редких случаях, может произойти острое изолированное воспаление.

Началу заболевания сопутствует повышение температуры (от 39 и более градусов). Возникает ощущение саднения и умеренной боли, возникающей при глотании в глубине носа. Как правило, нос заложен, у больного имеется насморк, по ночам проявляется приступообразный кашель.

Осмотр глотки, проводимый на второй-третий день, указывает на умеренное покраснение, образовавшееся в области задней ее стенки, при этом на ее фоне также может наблюдаться гиперемия (отечность) небных задних дужек. Из носоглотки стекает отделяемое слизисто-гнойной консистенции.

Задняя риноскопия и эндоскопия позволяют заметить увеличенную и покрасневшую миндалину с заполненными отделяемым бороздками.

Больные также испытывают головные боли и боли, возникающие за мягким небом при их иррадации к области задних отделов носовой полости и к ушам. Достаточно тяжело острая форма аденоидита протекает среди детей грудного возраста, причем нередко его диагностирование затруднительно, потому как имеет спорные признаки.

Преимущественно здесь симптомы выражаются в характерных для интоксикации проявлениях, затруднением в сосании, парентеральной диспепсии (расстройство пищеварения: ощущение переполненности желудка, раннее насыщение, ощущение слишком длительной задержки в желудке пищи, ощущение распирания в области эпигастрия (требует отличия от вздутия, это не один и тот же симптом), тошнота) и синдромом дисфагии (расстройство, характеризующееся нарушением глотания).

Сопровождается заболевание и лимфаденопатией. Увеличение и болезненность приобретают подчелюстные и шейные задние лимфоузлы (по аналогии с цепочкой).

Как правило, течение этой формы аденоидита длится на протяжении срока до пяти дней. Характерна склонность к рецидивам, возможны осложнения в виде среднего острого отита и синусита, поражения слезных путей, а также нижних дыхательных путей. Может развиться ларинготрахеобронхит, бронхопневмония. У детей в возрасте до четырех лет также может развиться заглоточный абсцесс.

Подострый аденоидит: симптомы

Данная форма заболевания характеризуется большей длительностью собственного течения. Встречается она, как правило, у детей с диагнозом выраженной гипертрофии, возникающей в области глоточного лимфаденоидного кольца.

Начало заболевания характеризуется остротой, зачастую оно возникает вслед за лакунарной ангиной. Длительность подострой формы аденоидита составляет порядка 15-20 дней.

Наступившее после ангины выздоровление протекает с субфебрильной температурой при неправильных ее колебаниях, которые в некоторых случаях в вечернее время достигают 38 градусов и более. Подчелюстные и шейные лимфоузлы остаются в припухшем состоянии, характерна чувствительность при прощупывании.

Что касается общего состояния, то оно в малой степени подвергается нарушениям. Субфебрилитет выступает в качестве следствия незавершенной острой формы аденоидита, который до этого сопровождал течение ангины.

Развитие подострой формы происходит, преимущественно, на фоне острой формы с характерной субфебрильной температурой (в некоторых случаях возможен ее более высокий подъем).

Также отмечается гнойный насморк затяжного характера, шейный лимфаденит, в некоторых случаях рецидивирующий и консервативному лечению не поддающийся, кашель и острый средний отит.

Продолжаться заболевание в этой форме может и вплоть до нескольких месяцев при переменном изменении состояния в лучшую или в худшую сторону.

Хронический аденоидит: классификация

Эта форма аденоидита характеризуется значительной своей длительностью, причем кроме свойственной ему клиники, он характеризуется и проявлениями, возникающими в виде ушной патологии, патологии нижних дыхательных путей и околоносовых пазух, а также патологий иного типа. Имеются различия клинико-морфологических проявлений исходя из воспалительной реакции, преобладающей у больного в конкретном случае, а также иммунологической реактивности и степени общей аллергизации. Выделяют следующие виды хронической формы аденоидита:

  • Катаральный аденоидит;
  • Слизисто-гнойный аденоидит;
  • Экссудативно-серозный аденоидит;
  • Аденоидит, проявляющийся характерными воспалительными реакциями в аденоидных тканях:
    • Аденоидит лимфоцитарно-эозинофильный при слабой форме экссудации;
    • Лимфоплазмоцитарный аденоидит;
    • Лимфоретикулярный аденоидит при серозном экссудате;
    • Аденоидит нейтрофильно-макрофагальный с характерным гнойным экссудатом;
  • Степень аллергизации, а также общее состояние иммунитета определяют такие виды хронической формы заболевания как:
    • Аденоидит с характерно выраженным компонентом аллергического типа;
    • Аденоидит с преобладающей активностью в реакциях гуморального звена в иммунитете;
    • Аденоидит гипоиммунный с характерной недостаточностью функциональной активности, свойственной лимфоцитам;
    • Аденоидит гнойно-экссудативный с повышенной активностью макрофагов и нейтрофилов, снижением фагоцитоза и повышенной активностью в Т-лимфоцитах;
  • Степень выраженности признаков воспаления местного масштаба при поражении анатомических соседствующих образований определяет такие формы:
    • Компенсированный аденоидит;
    • Аденоидит субкомпенсированный;
    • Декомпенсированный аденоидит;
    • Аденоидит поверхностный;
    • Аденоидит лакунарный.

Хронический аденоидит: симптомы

Хроническая форма аденоидита становится следствием ранее перенесенной острой формы заболевания, при этом она нередко сочетается с увеличением, образующимся в глоточной миндалине.

Как правило, хронический аденоидит выражается в следующих проявлениях:

  • Затрудненность носового дыхания;
  • Насморк (постоянный катаральный, реже – насморк постоянный гнойный);
  • Частые обострения заболевания, проявляющиеся в подъемах температуры в среднем до 38 градусов, а также в усилениях насморка и заложенности носа;
  • Достаточно часто параллельными заболеваниями возникают средний гнойный отит и синусит, а также воспаления в области нижних дыхательных путей либо обострения хронического типа заболеваний, связанных с ЛОР-органами.

При обострении картина заболевания в хронической форме сходна с острым аденоидитом. Затем, после лечения, исчезают острые проявления, что, однако, не устраняет самого хронического заболевания.

Соответственно, именно эта особенность и отличает хроническую форму от формы острой, при которой по итогам лечения наступает выздоровление при одновременном восстановлении в той или иной степени затрагиваемых функций.

Осмотр больного при актуальном для него диагнозе в хронической форме указывает на удовлетворительное общее состояние, а также на нормальную температуру вне обострения, которым впоследствии характеризуется аденоидит. Симптомы данной формы заболевания проявляются преимущественно у детей старшего возраста.

При этом хронической форме сопутствует отставание ребенка в психическом и физическом развитии, что отражается и на успеваемости. Кроме того, нередки и противоречивые друг другу проявления, выражающиеся в сонливости, протекающей в комплексе с плохим сном.

Также отмечается повышенная утомляемость и головные боли, снижение аппетита и ночной кашель, нарушение внимания.

Частой ситуацией является развитие с хроническим аденоидитом хронической формы евстахиита. Последний при этом сопровождается нарушением слуха в прогрессирующей форме течения.

Степени развития аденоидов

Аденоиды развиваются в соответствии с четырьмя определенными для них степенями. Соответствие конкретной степени впоследствии, помимо общей картины заболевания, определяет адекватные способы лечения, для каждой из них предусмотренные.

  • 0 степень. Для глоточной миндалины характерно соответствие нормальным физиологическим размерам;
  • 1 степень. Разрастание глоточной миндалины приводит к закрытию ею только высоты носовых ходов либо верхней части сошника;
  • 2 степень. За счет увеличения глоточной миндалины закрывается порядка 2/3 от высоты носовых ходов либо 2/3 сошника;
  • 3 степень. Увеличение глоточной миндалины приводит к закрытию практически всего сошника.

Лечение аденоидита

Для аденоидов, соответствующих 1 и 2 степеням, лечение назначается консервативное.

Это предусматривает под собой необходимость в приеме противоотечных и противовоспалительных медпрепаратов, проведение промываний носовой полости с использованием антисептических растворов, откачивание слизи, озонотерапию, лазеротерапию. В качестве дополнительной меры воздействия назначаются носовые сосудосуживающие капли, терапия с проведением ингаляций.

Для аденоидов степени 2 и 3 в рецидивирующей форме течения заболевания предусмотрено хирургическое удаление (то есть, аденотомия).

Для диагностирования аденоидита, а также для назначения соответствующего лечения следует обратиться к отоларингологу (ЛОРу).

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/otolaringologiya/40-adenoidit-simptomy

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector